Приложение N 11
к Порядку формирования, ведения и 
использования государственного 
банка данных о детях, оставшихся 
без попечения родителей,
утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

Форма

                                 АНКЕТА
    гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)1
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
____________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол ___________Дата рождения_______________________________________
                                            (число, месяц, год рождения)
Место рождения____________________________________________________
                            (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство_________________________________________________________
Семейное положение_________________________________________________
Зарегистрированного по адресу________________________________________
                                          (с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________
Проживающего по адресу_____________________________________________
                                                (с указанием почтового индекса)
____________________________________________________________________
Номер контактного телефона (факса) (при наличии)______________________
                                                           (с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при наличии)_______________________________
Документ, удостоверяющий личность__________________________________
                                          (вид документа)
серия ____________номер____________________________________________
___________________________________________________________________
                        (кем и когда выдан)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_____________________
Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем – для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:____________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование органа)
дата__________________номер________________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью________

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять  в
семью2 _____________________________________________________________
                    (заполняется отдельно на каждого ребенка)
Пол ___________Возраст от__________до_______________лет
Состояние здоровья__________________________________________________
Внешность:____________ цвет глаз______________цвет волос______________
Иные пожелания_____________________________________________________
Регионы3, из которых гражданин желал бы принять  ребенка на   воспитание в свою семью (при   обращении   гражданина к региональному оператору вместо наименования  регионов     указываются     наименования     муниципальных образований):
___________________________________________________________________
"____"_______________2____г.               подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного   банка данных о детях, оставшихся без   попечения родителей, в   региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно)4
____________________________________________________________________
                         (номер анкеты)
Дата постановки на учет______________________________________________
                                   (число, месяц, год)
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных   о детях,
оставшихся   без попечения   родителей, документировавшего информацию о гражданине _______________________________________________________

    Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых
  гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся
без попечения родителей_____________________________________________
Дата выдачи направления_____________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения 

с указанием причин отказа____________________________________________

           Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание
в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о
создании приемной семьи, патронатной семьи)
____________________________________________________________________
  (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
                            заключен договор)
____________________________________________________________________
"____"________________20_____г. N___________
    (дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине______________________
___________________________________________________________

Дата прекращения учета: "____"_______________20____г.

1	Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.
2   В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.
3 При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указывается наименование муниципальных образований.
4 Заполняется только в электронном виде.
5 Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.